20-12-2005

DOPPLER DERS NOTLARI

----------------------------------------------------------------------

RENAL

* Süperior mezenterik arterin hemen üst tarafından, aortanın iki yanından çıkarlar.
* Sağ renal arter: Vena kava inferiorun arkasında, önce öne sonra arkaya böbreğe doğru yönlenir.
* Sol renal arter: Sol renal venin arkasında syreder.
* Proksimal segmentlerin çapı yaklaşık olarak 4-5 mm dir.
* Daha küçük çaplar aksesuar renal arter varlığını düşündürmelidir.

* Porbla kompresyon
* Nefes tutturmak
* Kontralateral dekubit pozisyon (hasta yan yatar incelenecek böbrek üstte gelir).
* Bazen semi-dekübit ya da tam sırtüstü daha faydalı.
* Lateral transdüser pozisyonu.
* İntrarenal değerlendirmede görüntüde renal hilus en derinde olmalı.
* İntrarenal değerlendirme: Segmental arterler (Sinüs içinde) veya interlober arterlerden (piramisler boyunca kapsüle dik seyirli) yapılır.
* Ölçümlerin hepsi ya segmental ya da interlober dallardan yapılmalı.
* Arterial akım hızları ve Doppler indeksleri perifere gittikçe azalır.
* İntrarenal arteryal ya da venöz sinyallerin alınamadığı hallerde kapsüler kollaterallerin varlığı arterial oklüzyon ya da renal ven trombozu açısından önemlidir.

* "Twinkling sign": Böbrek taşlarında görülür. Taşın posteriorunda aliasing tarzı saçılmalar oluşur. AVF zannedilebilir.

* Sol dekübit pozisyonda (sağ böbrek üstte) sagital planda aortakaval hat düzleminden görüntüleme. VCI pencere olarak kullanılır. Banana peel tekniği. Soyulmuş muz görünümü (Resim1). Bu pozisyonda sağ renal arter orifisinin saptanması ve arterin takibi kolaylaşır

Resim1.

* Renal arterde devamlı akım vardır (hayati organ).

* İndeksler nispeten düşüktür.

* Yeni doğanlarda Rİ: 0,70 civarında olup erişkin düzeyine 10-11 yaşlarında iner.

* Perifere gittikçe hız, direnç ve indeksler düşer. Dolayısıyla bir kıyaslama yapılacaksa ya hepsi segmental arter ya da interlober segment arteri olmalıdır.

* İndeksler yüksekse (diastolik akım kaybolur) yanıp sönen vasküler yapılar görülür.

* PRF } Akım eğrileri ekrana sığabilecek maksimum amplitüdte olacak şekilde olabildiğince düşük seçilmelidir. Yüksek PRF'de elde olunan küçük akım desenlerinde hata çok artar.

Renal Arter Darlığı:

- Hız artar: 170 - 200cm/sn h

- Akımda tirbulans

- Titreşime bağlı perivasküler renk artefaktı

- Renoaortik oran: 3,3 - 3,5 h

- İndirekt değerlendirmede: Darlık distalindeki intrarenal arterlerde sistolde geç ve az miktarda yükselme (pulsus tardus et parvus, poststenotik/postobstriktif akım). [Normalde akselarasyon zamanı 70msn dir.]

- Erken sistolik pik pozitif ise proksimalde olası bir darlık ekarte edilebilir (Resim2).

- Kaptopril testi ile stenotik böbreklerde Rİ anlamlı olarak düşer, pulsus tardus parvus belirginleşir.

Resim2.

Renal Ven Trombozu:

- Parenkim kalınlığı artar.

- Kortikal ekoda azalma (Kistik alanlar/hetorojenite).

- Geç dönemde kortikal eko artımı olabilir.

Direkt: Trombüsün kendisi görülebilir.

İndirekt:
            - Renal akım direnci artar.
            - Diastolik akım i / ters döner.
            - Kollateral gelişirse bu bulgular gözlenmez.

Obstrüktif Üropati:

- Rİ } ya 0,70 h ya biri diğerinden 0,06 - 0,08 daha fazla olacak ya da birbirine oranı 1,15 h

- Üreteral jet akıma bakılır.

- Twink-ling artefaktı: Taşın arkasında bir renk yangını meydana gelir. Tüm spektrumu kaplayan yüksek frekanslı akım desenleri elde edilir. Kalsiyum içeriği yüksek olan zor kırılan taşlarda daha belirgin bir artefakt meydana gelir.

Nakil Böbrekler:

- İndeksler normale göre biraz daha yüksektir.

- Normalde: Rİ } 0,50 - 0,70, Pİ } 1,50 yi geçmez.

- Akut rejeksiyonda: Rİ } 0,90 h, Pİ } 1,80 h.

- Akut rejeksiyonda: Diyastolik akım kaybı veya ters dönmesi.

* Yüksek İndeks Değerleri: ATN, Renal ven trombozu, Graft enfeksiyonu, vb... durumlarda da olabilir.

* Rİ: 0,70 - 0,90 } Her bir şey olabilir.

* Klinik olarak ATN ve akut rejeksiyon ayrımı önemlidir. Ama radyolojik olarak kesin ayrımı mümkün değildir.

* Power DUS: Kortikal ve medüller vasküler budanma (+) } AR.

MEZENTER

* Açlıkta: Yüksek dirençli akımlar.

* Toklukta: Akım hızı ve debisi artar. Direnç azalır. Akım empedansı düşer.

* Tetkik hasta açken yapılır.

Mezenter Embolisi:

* Düşük direnç ve düşük akım hızı.

* Akımın gösterilememesi.

AORTA

* Orta dirençli monofazik akım.

* Trifazik akım.

VCI

* Kalbe yakın olduğu için sağ kalp basınç eğrisi yansır, solunumsal faz değişikliği olmaz.

* Kaudalde (inferior kesimlerde) kardiak basınç eğrileri azalır, solunumsal faza bağlı yumuşak hız değişiklikleri inspiryumda hızlanır ekpiryumda yavaşlar.

-------------------------------------------------------------

KARACİĞER

* Hepatoduodenal ligamana ait vasküler yapılar vizüalize edilmeye çalışılır.

Normalde Portal Ven:
   - Hepatopedal
   - Hafif dalgalanma
   - Devamlı
   - Monofazik (Şekil X)

   - Portal ven içinde fizyolojik çift yönlü akım (helikal akım) örneği sıklıkla görülür (çift renkli) (Şekil X).
   - İnterkostal yaklaşım kullanıldığında, sağ portal venin posterior dalı normalde transdüsürden uzaklaştığı için zıt renkte kodlanır.

Portal hipertansiyonda Portal Ven:
   - Hepatopedal / Hepatofugal
   - Diyastol sonu akım kaybı
   - Arteriyelize akım
   - Bifazik (çift yönlü) akım:
     - Ekspiryumda hepatopedal
     - İnspiryumda hepatofugal

* Portal ven hepatofugal özellik kazanmışsa genelde çapsal azalma görülür.
* Kollateral varlığında izole hepatofugal veya bifazik akım oluşabilir.
* Kollaterallerde, hepatofugal ve devamlı (portal ven benzeri) akım.

Porto-sistemik Kollateraller:
   ü Gastoezofagial
     - Mortal ezofagus varisleri mg.
     - Koroner ven ile kısa gastrik venler arasında
   ü Paraumblikal
     - Ligamentum teres içinde
     - Portal ven sol dalı ile abdominal duvar subkütanöz venleri arasında
     - Rekanalize paraumblikal ven a Önemli portal hipertansiyon bulgusu
     - 3 mm h paraumblikal ven a Önemli portal hipertansiyon bulgusu
     - Portal ven özelliğinde akım a Önemli portal hipertansiyon bulgusu
     - Paraumblikal kollateral venlerin varlığı varis kanamalarının ortaya çıkmasını önler.
   ü Splenorenal ve Gastrorenal
     - Sol renal ven aracılığı ile portal kan vena kavaya geçer.
   ü İntestinal
   ü Rektal
     - Süperior hemoroidal ven ile orta-inferior hemoraidal venler arasında

Portal Ven Trombozu:
- Etkilenen segmentte genişleme
- Trombüsün varlığı
- Komprasibilitenin azalması
- Respiratuar değişikliklerin kaybolması
- Tam akım kaybı, rezüdü lümende parsiyal akım, trombüs içinde rekanalize akım görülebilir.
- Kronik portal ven trombozunda kavernöz transformasyon (portal ven akım deseni)

Portal Hipertansiyonda Hepatik Arter:
   - Tortuozite (tribüşon hepatik arter)
   - Çapsal genişleme, kan volumünde artma (azalan portal ven akımı arter ile sağlanır)
   - Aliasing artefaktı

* Hepatik arterial sistemde populasyonun yarısına yakınında anatomik varyasyonlar görülebilir.
* Karaciğere gelen kanın yaklaşık üçte biri hepatik arter ile sağlanır.
* Karaciğer tümörlerinde ise kanın tamamına yakını hepatik arterden gelir.
* Tümör periferinde kaotik damarlar a Tümöral Anjiogenezis
* Santral spotlar şeklinde kitle için kanlanma a Hemanjiom
* Venöz karakterde akım, devamlı ve düşük frekansda a Hemanjiom
* Merkezi skar dokusu ve perifere uzanan septalar içinde arterial özellikte kanlanma a Fokal Nodüler Hiperplazi
* Lezyon çevresinden içeriye doğru uzanan (basket tipi) kanlanma a Hepatosellüler karsinom
* Lezyonu çevreleyen portal özellikte kanlanma a Metastaz
* Yüksek kan akım hızları a Hepatosellüler Karsinom

Normalde Hepatik Ven:
   - Trifazik akım (Sağ atriumun kuvvetli pulsasyonlarından dolayı) (Şekil X)

Sirotik Olgularda Hepatik Ven:
   - Retrograd akım kaybı, dalgalanma (bifazik) (Şekil X)
   - Tamamıyla düzleşme (monofazik) (Şekil X)

Budd-Chiari Sendromu:
- Hepatik venlerde daralma ve proksimal dilatasyon
- Damar duvarlarında kalınlaşma
- Tromboz
- Hepatomegali, assit, ağrı (Triad)
- Kaudat lob hipertrofisi
- Heterojen parankim ekojenitesi
- Hepatik vende ve inferior vena kavadaki normal bifazik akım kaybolur
- Fazik akım, geri dönmüş akım, türbülan veya devamlı akım
- Psödoportal Doppler sinyali (devamlı akım formu) parsiyal obstriksiyonlarda görülür.

-------------------------------------------------------------

KAROTİS

* Bifurkasyo: 4. servikal vertebra, larenksin tiroid kartilajının üst kenarı.

* İCA:

- Düşük dirençli akım deseni.

- Posteriolateralde

- Kalın

- Dal vermez

- Kardiak siklus boyunca renk devamlılığı.

* ECA:

- Yüksek dirençli akım.

- Temporal tapping

* CCA:

- İCA + ECA karışımı

- Rİ: 0,5 - 0,75

* Spektral pencere: Laminar akımda temizdir. Stenoz durumunda tirbulansa bağlı olarak sintilasyonlar alınır ya da tamamen kapanır.

* Stenoz değerlendirmesinde:

- İCA-sistolü / CCA-sistolü ve İCA-diastolü / CCA-diastolü oranlarına bakılır.

- Preokluziv stenoz'da stenotik segmentteki akım örneği -->

- Kritik bir seviyeden sonra stenotik jet akım değil düşük hızlı düşük dirençli akım örnekleri alınır.

* İCA oklüzyonunda: Proksimalde yüksek dirençli, düşük hızlı hatta diyastolik kompanenti negatif olan akım örnekleri elde edilir (asimetrik akım desenleri).

* İnternalizasyon: Kronik İCA oklüzyonunda kollaterallere bağlı ECA ve dallarında düşük dirençli İCA benzeri akımlar elde edilir.

VERTEBRAL

* 100cm/sn h a stenoz?
* poststenotik tardus-parvus

* Karotis steal sendromu

* Postobstruktif monofazik i akım deseni.

* Subklavian steal sendromu

* Steal sendromunda vertebral arterde:
   - Retrograd akım
   - Bunny (presteal) akım
   - Çift yönlü (to-and-fro) akım
   - Provakasyon testi uygulanır.

EKSTREMİTE

ª Trifazik
ª Laminar
   ü Dar frekans bandı
   ü Açık spektral pencere

ä Hafif Stenoz (% 20 i)
   ü Trifazik
   ü Kabalaşmış spektrum
   ü Hafif yükselmiş sistolik hız

ä Orta Stenoz (% 20-50)
   ü Erken diastolik akım baskılanır
   ü Trifazik
   ü Spektral pencere kapanır
   ü Pik sistolik hız artar

ä Ciddi Stenoz (%50-99)
   ü Erken diastolik akım Ø
   ü Monofazik
   ü Sistolik hız h
   ü Spektral pencere kapalı
   ü Proksimalde akım normal
   ü Distalde sistolik hız azalmış, erken diastol yok post, stenotik monofazik
   ü Proksimale göre hızda 2 kat artış söz konusu
   ü Perivasküler saçılma

ä Tıkalı
   ü Akım yok
   ü Distalde postokluziv akım deseni
       - Pulsus parvus tardus
       - Kollateral ile dolar
       - Sistolik hız çok az
       - Çadır görünümü
       - Monofazik
       - Akselarasyon zamanı uzamış

u Stenozlarda:
    ü Kollateral oluşmuşsa:
Diastolik akım h a Düşük rezistanslı monofazik akım
    ü Kollateral oluşmamışsa:
Diastolik akımda artış olmaz  a Yüksek rezistanslı monofazik akım

Torasik Outlet Sendromu (TOS)
ü Nötral durumda normal trifazik akım elde edilir.
ü Provakasyon testi ile kademe kademe postokluziv akım desenine ulaşılır.
   - Kola hiperabduksiyon
   - Boyuna kontrolateral rotasyon
   - Boyuna hiperekstansiyon

Psödoanevrizma
a Pulsatil hematom
   - to and fro (ileri-geri) akım
   - Yin-Yang bulgusu

Arteriovenöz fistül
* Perivasküler saçılma
* Arterde:
   ü Trifazik akım Ø
   ü Yüksek sistolik ve diastolik hızlar
   ü Düşük dirençli
   ü Yüksek debili
* Vende:
   ü Arteriyelize akım
   ü Yüksek debili
----------------------------------------

* Sefalik ven a Aksiller ven
* Bazilik ven a Brakial ven (Ulnar taraftadır) 

Yüzeyel Venler:
* Büyük safen ven a Medial malleolden itibaren medialden inguinal bölgeye a Ana femoral ven
* Küçük safen ven a Lateral malleolden, lateralde seyreder a Popliteal ven

Derin Venler:
* Posterior tibial, Peroneal, Anterior tibial a Popliteal
* Superfisial femoral, Derin femoral a Ana femoral

Kommunikan Venler:
* Kapakçıklar (+)
   - Her üç sistemde de var
   - Aşağıdan yukarı
   - Yüzeyelden derine
(Ancak vena sefana magnanın ana femoral vene döküldüğü noktadan itibaren kapakçık yoktur.)

Alt Ekstremite Venöz:
* Ya başı 15 derece kadar yükselt (supinde)
* Ya da ayağın altına kutu, ya da diğer bacağın üzerine koy (pronda)
* Kalf venleri ve sefana parva ayakta iken
* Anterior tibial ven supin pozisyonunda, diz 30 derece fleksiyonda

Gri Skala:
- Duvar yapısı
- Lümen içi ekojenite
- Çap (arterden hafif geniş)
- Kompresibilite (transvers)
- Solunumsal volumetrik değişiklik (inspiryumda h)

* PRF a !
* Gain a !
* Duvar filtresi a !

- Augmentasyon (sıvazlama)

* Monofazik
* Düşük hızlı
* Fazik (solunumla değişen)
* Nonpulsatil
* Tek yönlü

Aksiller Ven a  
- Pulsatil (solunum fazına göre değişiklik fazla)
- İki yönlü (bidirectional)

* Proksimalde/bazen distalde trombüs (+) a inspiryum ve ekspiryumdan etkilenmeyen, kollateraller veya rekanalizasyonla sağlanan akım mg ve fazik akım kaybolur continuous/sürekli akım mg.
* Derin inspiryumda akım durur.
* 0,5 sn h geri akım (+) (reflü) a patolojiktir.
Valsalva ile h Venöz yetmezlik

Akut Trombus:
- İlk bir kaç gün anekoik.
- 1-2 haftalık hiperekojen
- Duvara tam olarak yapışmaz (Augmentasyona kısmi yanıt alınabilir)
- Çap artışı
- Nonkompresibıl (tüm evrelerde)
- Distalde fazik akım kaybolur sürekli akım mg.

Kronik Trombus:
- Kalibrasyonda azalma
- Duvarda kalınlaşma ve düzensizleşme
- Fazik akım kaybı
- Kapak hasarı a Venöz yetmezlik

* Primer varis oluşumunun en sık rastlanan nedeni a Safenofemoral yetmezlik.

Skrotal

* Düşük dirençlidir yani diyastol yüksektir.

* Testiküler apendiks torsiyonu cerrahi tedavi gerektirmez.

Tam torsiyonda:
   - Akım izlenmez
   - İleri aşamalarda
     - Peritestiküler hiperemi
     - Ekojenitede azalma
     - Boyut artışı

Epididimo-orşit:
   - Boyut artışı
   - Ekojenitede azalma
   - Enflamasyon önce epididimde başlar
   - Skrotum derisi kalınlaşır
   - Hidrosel mg.
   - Epididim ve çevresinde kanlanma artar
   - Testisin özellikle üst polu tutulur

Ayırıcı Tanılarında:
- Fokal orşit a Testiküler apse
- Granulomatöz orşit a Tm
- Orşit a Lösemi-Lenfoma

Varikosel:
* Panpiniform pleksus
   - Üst pol komşuluğunda
   - Üst sınır: 2mm (2.5-3mm)
* %85 solda
* %15 bilateral
* Sadece sağda çok nadir

En geniş ven çapı?
Reflü?

Penil

* Papaverin öncesi (ve detümesansda)

* Papaverin sonrası: Erken faz (Latent faz)

* Tümesans: 35-40 cm/sn h
   - Pik sistolik hıza ulaşılır
   - End-diastolik akım kaybolur

* Rijid ereksiyon
   - Pik sistolik akım hızı azalır
   - End diastolik akım ters döner

* Papaverin: 30-60 mg (1-2 ml)

Arteriyal Yetmezlik:
   - Pik sistolik hız a 25 cm/sn i 
   - İki kavernozal arter arasındaki fark 10 cm/sn h a Tanıyı destekler

Venöz Yetmezlik:
   - 5. dakikadan sonra enddiastolik hız: 3.5 cm/sn h
   - RI: 0.75 - 0.85 i 
   - PI: 4 i
   - Pik sistolik normal

* Dikkat! Pik sistolik hız düşük ve diastolik hız yüksekse yanılma. Bu durumda venöz kaçak zaten normalde olur.

Obstetrik

* Fetal asit-baz dengesi a  Doppler US  ^ Fetal Distres